Пациентите с болка могат да видят въздействие от новите указания на CDC за предписване на опиоиди: Инжекции

Хапчета оксикодон

Марк Ленихан/AP


скрий надписа

превключете надпис

Марк Ленихан/AP


Хапчета оксикодон

Марк Ленихан/AP

Лекарите скоро ще имат нови насоки от Центровете за контрол и превенция на заболяванията за това как и кога да предписват опиоиди за болка.

Тези насоки – в момента се преразглеждат като чернова – ще послужат като актуализация на предишните съвети на агенцията относно опиоидите, издадени през 2016 г. Тези съвети са широко обвинявани, че водят до вредни последици за пациентите с хронична болка.

Федералните служители признават, че първоначалните им насоки често са били прилагани погрешно; трябваше да служи като пътна карта за клиницистите, които се ориентират към трудни решения около опиоидите и болката, а не като твърд набор от правила.

Но версията от 2016 г. беше използвана като основа за широки политически решения, тъй като законодателите и здравните лидери се бореха да овладеят кризата със свръхдоза в нацията. Много държави приеха закони и разпоредби, които поставят ограничения за предписването, а здравните застрахователи също изработиха политики в този смисъл.

И лекарите станаха предпазливи да дават опиоиди изобщо, което често води до внезапни прекъсвания на лечението, което води до физическа и психическа агония и дори до повишен риск от самоубийство.

Рестриктивният климат около предписването се запази, казва Синди Стайнбърг, директор на националната политика и застъпничество на Фондация за болка в САЩ.

„Чувам се с пациенти всяка седмица и лекарите просто не искат дори да виждат пациенти с болка“, казва тя. “Там е наистина тежка ситуация.”

Ето защо ревизираните насоки на агенцията сега са подложени на проверка. Периодът за обществено обсъждане приключва в понеделник и тогава агенцията ще претегли окончателните си препоръки.

Някои експерти виждат предложените промени като обещаваща стъпка към справяне с вредите, понесени от пациентите с болка в резултат на предишните насоки. И все пак много други, включително пациенти с хронична болка, твърдят, че насоките все още са погрешни – с потенциала да бъдат тълкувани и неправилно приложени.

Стъпка в правилната посока

Новите предложени насоки – обширен документ от 200 страници – продължават да съветват да не се използват опиоиди за болка, когато е възможно, и да се предприема предпазлив подход, когато е необходимо, предвид рисковете от злоупотреба с опиоиди и предозиране.

Но има някои забележителни промени от старото ръководство.

Основните препоръки – често изводите за клиницисти и политици – вече не включват специфични ограничения за дозата и продължителността на опиоидна рецепта, която пациентът може да приема.

„Това е важна промяна“, казва д-р Стефан Кертес, професор по медицина в Университета на Алабама в Бирмингам.

С първоначалните насоки „оказа се, че застрахователните компании и регулаторите се възползват от тези числа като прости инструменти, за да наложат промени в грижите, които често не са безопасни за пациентите“, казва той.

Новите насоки също така подчертават, че клиницистите трябва да използват собствената си преценка, за да решат каква ще бъде безопасна и ефективна доза за всеки пациент. Авторите заявяват предварително, че това не е „предназначено да се прилага като негъвкави стандарти за грижа“ или като „закон, регламент или политика, която диктува клиничната практика“.

Кертес вярва, че това е много необходимо признание за това как предишните насоки са били неправилно приложени, особено при пациенти, които вече са на стабилен режим на опиоиди за хронична болка.

„Промените на CDC са наистина усилие да се подобри това, без да се губи представата за факта, че тези лекарства са били силно използвани и свръхпродавани за период от десетилетия“, казва той.

Всъщност предложените насоки отклоняват лекарите от използването на опиоиди като терапия от първа линия за много често срещани състояния на остра болка – сред тях болка в долната част на гърба, мускулно-скелетни наранявания и болка, свързана с леки операции. Той също така обезкуражава използването на опиоиди за хронична болка, но признава, че опиоидната терапия може да играе роля в лечението, особено ако са изпробвани други подходи.

„Опитваме се да бъдем много ясни относно факта, че те не са предназначени да бъдат твърди прагове“, казва д-р Роджър Чоу от Oregon Health & Science University и автор на насоките от 2016 г. и актуализираната версия.

Чоу отбелязва, че доказателствата все още показват повишен риск от злоупотреба с опиоиди и предозиране с увеличаване на дозата и че ползите изглеждат доста малки. Въпреки това той казва, че техните насоки от 2016 г. често са били прилагани по начини, за които те са предупреждавали, например за пациенти, които са имали болка от рак.

„Понякога е трудно да разбереш как можеш да обвиняваш насоките за това?“ той казва. Този път направихме всичко възможно да бъдем ясни — дори по-ясни от преди.”

“Не е достатъчно далеч”

Някои пациенти и клиницисти казват, че актуализираната версия все още не успява да коригира проблемите, пред които са изправени пациентите с хронична болка.

„Не мисля, че това стига достатъчно далеч, за да предпази пациентите от наистина внушителните нечовешки вреди, причинени от тези насоки през последните шест години“, казва Стайнбърг.

В новите предложени насоки липсва баланс при обсъждане на решения относно започване и спиране на опиоидна терапия, казва тя, като се фокусира най-вече върху „вредите от опиоидите, а не върху ползите, когато се наблюдават от лекар, или рисковете и вредите от лошо управлявана болка“.

Стайнбърг също би искал да види по-строг език срещу изоставянето на пациенти, които разчитат на опиоиди за болка.

Д-р Сали Сател, която е изследвала въздействието на правилата за предписване на опиоиди върху пациентите с болка, казва, че се притеснява от инструкциите за намаляване на дозите на пациентите или намаляване на дозите. Те обикновено съветват да не се обръща стесняване, когато е в ход, което според нея може да доведе до вреда.

В допълнение, „обширното изявление“, че опиоидите не са предпочитаното лечение за неостра болка, „подкопава дискретността на лекаря и персонализираните грижи, които насоките вече потвърждават“, казва Сател, старши сътрудник в Американския институт за предприемачество.

Satel наистина вижда някои положителни промени в новия документ, но в крайна сметка тя вярва, че той се сблъсква с някои от същите проблеми като по-ранната версия – цитирайки конкретни дози в целия документ, които биха могли да създадат впечатлението за “твърд таван” при предписване на опиоиди.

„Всяко смесено съобщение има голям потенциал да бъде интерпретирано по вреден начин“, казва тя.

Въпроси относно въздействието на насоките

Много от проблемите, произтичащи от старите насоки, бяха свързани с прекъсване на лечението за тези, които вече са били на продължително лечение с опиоиди.

Но за остра или следоперативна болка премахването на ясни прагове на дозиране и броя на дните, през които трябва да се изпълни рецептата, може да бъде „проблематично“, казва д-р Гари Франклин, професор по научни изследвания във Вашингтонския университет.

Той защитава насоките от 2016 г., заявявайки, че са ефективни, защото дават ясни параметри на лекарите, които може да са били неудобни да предписват опиоиди и не са сигурни как да се ориентират към решенията около управлението на болката.

Ако премахнете тази помощ, като премахнете конкретните насоки, това отново ще ги накара да се почувстват неудобно. Те няма да знаят какво да правят”, казва Франклин.

Вместо да смекчава своите насоки, CDC трябва да издаде два различни набора от препоръки, казва той, едната за тези, които започват опиоиди, а другата за тези, които вече приемат опиоиди.

Франклин, който е и медицински директор на програмата за компенсации на работниците на щата Вашингтон, беше сред първите, които повдигнаха тревога за ескалиращата употреба на опиоиди и връзката им със смъртните случаи от свръхдоза.

„Това е най-лошата епидемия, причинена от човека в историята на съвременната медицина – и е създадена от нас, от лекари, от заместители на фармацевтичните компании“, казва той. „Опитваме се да разберем, как да обърнеш това?“

Въпреки това някои твърдят, че указанията за предписване може да са имали малък ефект върху кризата с предозиране. Предписанията за опиоиди са намаляли с повече от 40% през последното десетилетие – тенденция, която започна преди CDC да издаде своите насоки за 2016 г. Междувременно годишните смъртни случаи от предозиране на наркотици в САЩ са се увеличили, достигайки най-висока стойност за всички времена миналата година, с повече от 100 000 души.

Сега незаконните улични наркотици като фентанил са основният фактор за увеличението. Опиоидите, отпускани по лекарско предписание, са участвали в около 16 400 от над 91 000 фатални свръхдози през 2020 г.

Въпреки че насоките на CDC може да са намалили предписването, „това, което не са направили в дългосрочен план, е да намалят смъртността от предозиране“, казва д-р Себастиан Тонг, който е специалист по медицина на зависимости във Вашингтон.

„Непоносима болка“ за пациентите

Експертите предупреждават, че дори и с актуализация на ръководството, ефектът върху практиките на предписване може да бъде труден за разкриване, ефекти, които включват принуждаване на някои пациенти да страдат интензивно.

Аманда Вотта казва, че е започнала да има проблеми да накара лекарите да й предписват всякакви опиоиди, „до голяма степен съвпадайки почти точно с указанията на CDC“.

41-годишната Вота е диагностицирана с ювенилен ревматоиден артрит, автоимунно заболяване, когато е на 10 години. Конкретната й форма на заболяването не се повлиява добре от лечението.

„Имам увреждане, което причинява постоянна болка от смилане на кости върху костите“, казва Вота, която трябваше да приема опиоиди, за да управлява болката си отново и отново през целия си живот. „Винаги ги приемах според указанията и никога не съм бил маркиран като злоупотребяващ с предписанията си.“

След като излязоха указанията на CDC, нейният първичен лекар не се чувстваше комфортно да предписва оксикодон и намирането на някой, който би й дал достатъчно, за да се справи с болката, се оказа трудно. Тя беше аспирант и работеше на няколко работни места в кампуса.

„Имаше моменти, когато отивах да седя в някое от малките кубчета в библиотеката и просто плачех, защото изпитвах толкова силна болка“, спомня си тя „Беше непоносимо“.

Пациенти с болка като Votta все още се борят да получат предписани опиоиди. На много места лекарите от първичната медицинска помощ няма да приемат нови пациенти, които се нуждаят от лекарството.

Само миналата година около 20 000 пациенти в Калифорния останаха без лечение на болката, когато клиниките им затвориха, а на тези на дългосрочна опиоидна терапия беше дадена само 30-дневна доставка, според скорошна статия в Медицински вестник на Нова Англия.

“Много пациенти бързо откриха, че техните първични лекари не желаят да предписват опиоиди. Пациентите без настоящ клиницист научиха, че почти никой няма да предписва опиоиди на нови пациенти, а някои изобщо не биха предписвали опиоиди”, пишат авторите.

Нежеланието сред лекарите е свързано и с повишеното наблюдение на предписващите им практики в държавните електронни бази данни. Държавните медицински съвети и федералните правоприлагащи агенции могат да разследват онези, които са обозначени като предписващи повече опиоиди, отколкото техните връстници.

Кертес казва, че е виждал, че Администрацията за борба с наркотиците гарантира изрично позоваване на дози за предписване на опиоиди, които са били част от насоките на CDC от 2016 г. (въпреки че самият Кертес никога не е участвал в никакви случаи).

„Можете да си представите, че това ще има смразяващ ефект“, казва той.

Въпреки това, казва той, насоките на CDC не могат да бъдат държани отговорни за цялото “хаотично малтретиране” на пациентите, защото лекарите, политиците, регулаторите и застрахователите реагираха по начин, който надхвърля това, което изисква документът.

Той се надява, че новите насоки ще доведат до значими промени в действащите закони и политики, но казва, че е трудно да се предвиди.

„Очевидно е, че бюрокрацията не отпуска бързо това, което са направили“, казва той.

Add Comment